Le médecin, l'adolescent et la vie sexuelle

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Le médecin face aux questions de l’adolescent sur la sexualité

De quoi parlons-nous quand nous parlons de la « vie sexuelle » ? Ce terme n’a évidemment pas le même sens si nous évoquons par là les aspects en lien avec la physiologie et l’anatomie des organes sexuels, si nous évoquons les conséquences génétiques de l’activité sexuelle, si nous pensons au comportement des partenaires lors de la relation sexuelle ou si nous parlons de l’identité sexuelle, du plaisir, du désir sexuel ou du choix d’objet.

Pour le psychanalyste, la sexualité est d’abord une affaire de pulsions. La pulsion c’est ce qui pousse à faire des choses pas tellement raisonnables et c’est précisément pour cela que la sexualité nous questionne. La société pour sa part est bien obligée d’admettre la vie sexuelle des individus mais elle essaie, dans une certaine mesure, de les contrôler. Quelle est, dans ce dispositif, la place du médecin, et en tout premier lieu du médecin généraliste ? Comment le savoir dont il est le détenteur est-il mis en jeu dans la situation transférentielle propre à la relation médecin-malade ? Et dans cette situation, en quoi le patient adolescent présente-t-il un questionnement spécifique ?

Pour introduire cette réflexion, il me semble nécessaire de situer dans sa généralité, en m’appuyant sur les données résultant de différentes enquêtes récentes, la manière dont on peut aujourd’hui poser le problème de la place du médecin dans son rapport à la vie sexuelle de l’adolescent.

La relation entre le médecin et l'adolescent : une question de confiance.

Dans une enquête récente concernant la sexualité des adolescents2, incluant les problèmes liés à la transmission du VIH, les auteurs ont étudié le niveau de confiance que les adolescents accordaient aux informations qui leur étaient transmises, ceci en comparant les diverses sources à leur disposition : enseignants, parents, copains, télévision, médecins etc.

Bien que l’étude que nous citons ici portât en l’occurrence exclusivement sur les données concernant les modalités de transmission du VIH (ce qui réduit la valeur de sa généralisation à une hypothèse) les niveaux de confiance accordés aux uns et aux autres dans leur comparaison me paraît devoir être prise en compte pour un aperçu plus général.

L’étude montre que la confiance accordée par les adolescents de 15 à 18 ans à la fiabilité des informations transmises à ce sujet est de 89.6 % pour les médecins. On comparera ce chiffre avec celui des autres sources retenues comme susceptibles de transmettre cette information : la famille 55.7 %, les amis 46.5 %, les enseignants 47.5 et à la Télévision 49.5 %. On voit que le médecin arrive largement en tête de la confiance des jeunes quant à l’information proposée et la famille, les amis et même les enseignants auxquels la famille est assez souvent prompte à déléguer sa responsabilité en la matière, ne retient pas d’avantage la confiance des adolescents qu’eux-mêmes ne le font.

Ces chiffres varient un peu si l’on affine cette étude en se fondant sur la filière d’études suivie par les adolescents et reste globalement valable dans toutes les catégories de la population dans cette classe d’âge. La proportion tend plutôt à s’accroître si l’on s’adresse aux élèves en apprentissage au profit des médecins.

On remarque donc que si, à peu de choses près, les autres sources d’informations s’équivalent aux yeux des adolescents, une place de choix est donnée aux médecins auxquels les adolescents accordent de façon privilégiée leur confiance.

Les dangers que rencontre le médecin dans son rapport aux adolescents sont évidemment nombreux et peuvent de façon schématique s’inscrire sous deux registres opposés mais tout aussi négatifs l’un que l’autre. Le premier serait bien sûr de vouloir proposer à l’adolescent en réponse aux questions qui lui sont posées l’exemple de sa propre sexualité. Même s’il n’en fait pas directement étalage, ce dont se garde évidemment le plus grand nombre, il est certain que les paroles qu’il est amené à prononcer sont empreintes de son expérience personnelle en la matière ainsi que du discours idéologique qu’il véhicule comme tout un chacun sans le savoir. L’autre écueil est qu’il se fasse le porteur d’un savoir supposé neutre car réduit à la mécanique physiologique. En écartant la dimension inconsciente, les ratés du désir, le médecin méconnaît la dimension transférentielle inhérente à la relation qui s’établit avec son jeune patient au risque de réduire son acte au seul corps anatomique oubliant le corps érogène pourtant au cœur de la question qui lui est posée.

L'adolescence, une période nouvelle d'apprentissage sans précédent dans l'histoire.

L’étude de la sexualité et de son apprentissage dans nos sociétés révèle de nombreux changements récents dont le médecin se doit de tenir compte et qui lui confèrent une responsabilité nouvelle et importante dans son rapport aux adolescents. Dans la période qui court jusqu’aux débuts de la première guerre mondiale et se prolonge largement jusqu’à la fin de la seconde, la période d’apprentissage de la sexualité et de sa pratique est des plus limitée. Le flirt avant la guerre n’existe pas en tant que tel, dans la conception que nous en avons aujourd’hui. Les hommes ont recours traditionnellement au cours du service militaire à une forme d’initiation auprès des prostituées, ou dans les milieux bourgeois à quelques tentatives auprès des domestiques, mais il n’existe pas à proprement parler d’apprentissage de la sexualité, celle-ci prenant la forme d’un agir sexuel pénétratif lors de la nuit de noce dans la plupart des cas. On peut d’ailleurs penser que l’actuel clivage existant dans les cités entre les filles « respectables » et les « salopes » auprès desquelles la sexualité des jeunes hommes s’exerce sans retenue reproduit d’une certaine façon ce clivage et permet avec la bande pour témoin comme autrefois au temps du service militaire, cette mise en œuvre d’une sexualité clivée. D’un côté les filles faciles avec lesquelles on apprend et on s’affirme face aux autres, et de l’autre celles que l’on protège et que l’on respecte comme entrant dans le registre de la possible future épouse. On retrouve là le clivage classique décrit notamment par Freud de la maman et de la putain.3

Aujourd’hui l’adolescent peut, au contraire de ses aînés, bénéficier d’une période d’apprentissage relativement longue qui s’étend de 13 à 18 ans pour l’essentiel, période au cours de laquelle, il peut progresser dans sa découverte de son corps et du corps de l’autre dans des rapports érotisés, qui commencent par les premiers baisers et qui aboutissent aux premiers rapports sexuels dont toutes les études montrent qu’ils ne sont ni plus précoce, ni plus tardif qu’auparavant. On rappellera pour mémoire que la mixité dans les établissements scolaires ne date que de 1968 et fait suite aux soulèvements de la jeunesse en quête d’un autre mode de rapport à l’autre sexe. La mixité scolaire a été un facteur déterminant dans la façon dont les adolescents, à partir de ce changement, se sont comportés vis-à-vis de leurs congénères de l’autre sexe.

Citons enfin pour cadrer cette question dans son actualité les multiples évènements en lien avec la médecine qui ont profondément bouleversé les comportements relatifs aux pratiques sexuelles notamment des jeunes en âge de procréer : l’introduction des méthodes contraceptives, l’autorisation dans certaines conditions de l’avortement, la reconnaissance par la puissance publique de la conjugalité homosexuelle (PACS). Tous ces changements ont moins de 40 ans et ont chacun à leur manière bouleversé le champ de la sexualité. L’épidémie du sida n’a pas contrairement aux appréhensions que l’on pouvait avoir, transformé radicalement les pratiques en matière de sexualité dans les pays occidentaux même si elle a conduit les adolescents à adopter des pratiques de sélection des risques (usage très important du préservatif lors d’un premier rapport sexuel, choix du partenaire en fonction des données biographiques connues etc.).

Avec les filles d'abord

L’évolution physiologique est également à prendre en compte. Ainsi l’âge des premières règles des filles est passé en un siècle de 15 ans et demi à 12 ans et demi. Cela n’est pas sans conséquences notamment sur l’apparence de plus en plus érotisée de filles de plus en plus jeunes qui voient leur corps de plus en plus tôt exposé aux regards sexualisés des hommes alors que leur maturation psychique est loin de correspondre à leur évolution physique.

On voit ainsi des gamines de 12 ou 13 ans au corps déjà formé et qui sont poussées, notamment par les médias, dans un processus d’érotisation et de marchandisation de leur corps. Certains objets de consommation en portent la marque comme la mise sur le marché de poupées au corps de plus en plus marqué dans leurs caractères sexuels secondaires et qui sont destinées aux fillettes prépubères comme figures d’identification, par l’apparition dans les magazines pour adolescentes d’images de mode valorisant de plus en plus en plus largement cette tendance et à faire monter sur les podiums, des gamines de leur âge transformées en Lolitas et portant les vêtements qu’elles sont invitées à acheter. Cette donnée est encore majorée par l’image que leurs proches semblent vouloir donner à ces fillettes à peine pubères ou qu’ils subissent sans pouvoir intervenir. Pour avoir un aperçu de ce phénomène il suffit de feuilleter un magazine pour adolescentes ou de visionner le film « Little miss sunshine » qui en fait une critique à la fois féroce et drôle.

On sait le rôle joué par les premières règles et les questions relatives à la contraception comme motif de première consultation pour les jeunes filles. Il est clair que cette première rencontre est une porte ouverte au médecin généraliste et/ou au gynécologue pour poser la question des relations sexuelles, occasion qui ne s’offre pas dans une même mesure pour les garçons et que la disparition annoncée des gynécologues médicaux rendra plus compliquée peut-être, le médecin généraliste disposant de moins de temps, les consultations étant habituellement plus courtes dans ce cadre, pour ouvrir un dialogue avec son jeune patient.4

La question du choix homosexuel

Les enquêtes récentes montrent un phénomène en apparence paradoxal concernant la pratique homosexuelle. On note en effet une diminution très importante des pratiques homosexuelles (passant en 10 ans de 10 à 2 %) au moment même ou les revendications à une identité et à des pratiques homosexuelles sont de plus en plus présentes et de mieux en mieux acceptées ou au minimum tolérées dans l’espace public. Sans retracer l’historique qui a abouti aujourd’hui dans les sociétés industrielles à la revendication d’une identité homosexuelle et par certains d’un mode de rapport sociaux liés à cette identité au sein de la culture « gay », chacun peut saisir sans effort l’évolution importante et récente que l’homosexualité a connue. Si au cours des siècles passés les pratiques sodomites ont été stigmatisés par le discours religieux comme transgressives vis-à-vis d’une sexualité conjugale à visée reproductive, cette pression sociale a pris au cours du XIX e siècle des formes particulièrement répressives dont l’emprisonnement d‘Oscar Wilde en Angleterre est l’une des manifestations emblématique.

On constate que parallèlement à cette revendication à une identité et à une conjugalité homosexuelle, les pratiques homosexuelles ont considérablement diminué. Les statistiques montrent également que les conduites strictement homosexuelles sont rares et mêlées le plus souvent à des pratiques hétérosexuelles.

L'idée d'associer une pratique sexuelle à la définition d'une identité semble une idée bien singulière et réductrice surtout si l'on tient compte du fait que cette pratique n'est pas exclusive ni permanente dans un nombre important de cas. Par ailleurs, la clinique montre que le choix homosexuel est souvent un choix par défaut5, ce que la baisse de la pratique homosexuelle tendrait à confirmer en lien avec une plus grande proximité des garçons et des filles et une plus grande tolérance dans les modalités d'entrée dans la sexualité.

Ceci ne doit évidemment pas faire oublier que l’adolescent qui est porté à choisir comme partenaire une personne du même sexe est plus exposé que les autres à avoir une sexualité secrète, honteuse, par conséquent risquée et bien entendu rarement tolérée sous le toit familial donc moins sensible au discours de précaution et plus exposé que les autres aux risques de suicide ce qui est déjà pourtant le lot de nombre de leurs congénères hétérosexuels du même âge comme le souligne à juste titre Michel Bozon6.

Un rapport pornographique à l'image

D’après une enquête du « Collectif Interassociatif enfance média » 7réalisée en 2002 en France « deux enfants de 11 ans sur trois ont déjà vu un film pornographique. De même d’après une étude réalisée en 2004 par le CSA auprès de 10 000 élèves, 80 % des garçons entre 14 et 18 ans et 45 % des filles du même âge déclarent avoir vu au moins un film X durant l’année passée. »

On voit ainsi que la sexualité, violente par elle-même, comme pousse à jouir, se trouve ainsi proposée aux regards de tout un chacun, mais tout particulièrement aux adolescents, sous une forme tout à fait déformée par rapport à celle qu’ils peuvent effectivement souhaiter avoir. Présentée comme un comportement, comme mécanique des corps, « perfection » de la « réalisation technique, », elle valorise la « performance ». Celle-ci est poussée jusqu’à la caricature, la plupart des relations sexuelles montrées (position durant le rapport sexuel, répétition de l’acte et durée de celui-ci etc.) étant sans rapport avec la pratique commune voire dans certains cas irréalisables.

Par ailleurs évidemment sont absents de cette représentation les « ratés », fréquents dans la réalité quotidienne et notamment dans le décours de la vie sexuelle débutante des adolescents (incapacité d’érection, frigidité). Les affects sont bien sûr absents et la femme le plus souvent placée dans une position de soumission masochiste.

Il y a là sans doute un élément de compréhension du tour qu’est en train de prendre de façon durable le rapport à l’image et au désir qui s’inscrit dans le psychisme des adolescents. Il n’est pas besoin d’étude statistique pour constater à quel point les images de corps dénudés et inclus dans des rapports marchands ont envahi l’espace public des étals des marchands de journaux aux vitrines des pharmacies. La publicité vend du corps érotisé au kilo et inscrit son achat comme principal moyen pour faire fonctionner la société de consommation. L’importance de l’image est telle sur les adolescents qu’elle n’est sans doute pas sans lien avec la poussée extrêmement rapide des problèmes d’anorexie/boulimie de l’adolescente, et depuis peu de l’adolescent. Cette pathologie en rapide expansion apparaissant au moins autant comme une pathologie de l’image de soi et de l’autre que comme étant en lien avec les problèmes liés à l’oralité comme il est habituel de le faire, du moins dans l’approche psychanalytique de la plupart des auteurs.

Une société de contrainte devient une société de la performance

C’est dans l’apologie de la performance mécanique en matière de sexualité et de la récupération de son utopie libertaire que se situe de la façon la plus évidente et aussi la plus amère l’échec d’une génération, la mienne. En avril 68, l’intrusion à Nanterre dans la résidence des filles des étudiants habitants la résidence des garçons avait lancé sur les rails le mouvement de Mai 68. Cette poussée de la jeunesse, composante partielle du mouvement de mai 68 qui fera sa jonction dans les années 70 avec le mouvement hippie venu des USA (lui-même en lien avec l’opposition à la guerre du Vietnam donc lié à l’affrontement est-ouest et aux blocages résultants de la guerre froide qui prolongeait en quelque sorte l’après-guerre et les générations qui en étaient issues) s’est trouvée récupérée dans les années 80 par la société de consommation. Il faut noter cependant que cette récupération n’a pas empêché l’inscription des avancées majeures que nous rappelions précédemment.

Si cette récupération a été possible c’est bien pour une raison essentielle : le prix que cette génération a dû payer pour tenter de s’affronter au réel en essayant de se soustraire à la protection de l’interdit social et en faisant mine de ne pas avoir à se soucier des minces mécanismes que le psychisme offre pour se protéger de à la férocité du surmoi dans son impératif de jouissance. L’échec était certes annoncé, mais il marquait cependant une tentative inouïe et d’une durée qui s’avéra brève. Utopie créatrice et éphémère que les générations suivantes se garderont évidemment de suivre. Car cet impératif de jouissance se trouvait associé à une tentative de renouvellement des rapports sociaux et des rapports de sociabilité à l’autre sexe. Il correspondait donc à une expérience qui poussait à inventer dans la relation sexuelle à l’autre et non à se replier dans la consommation, l’isolement, le fantasme, le renoncement comme François Truffaut nous en contera l’histoire à travers le personnage d’Antoine Doisnel dans « l’amour en fuite »

Comme le rappelait Jacques Lacan entre les hommes et les femmes ça ne va pas. La génération de Mai 68 a posé justement comme illusion créatrice que cela pourrait aller si l’on y mettait le prix. La génération suivante a conclu que tout cela c’était bien joli mais que visiblement ce n’était pas sans casse.

Comment avoir le beurre et l’argent du beurre ce qui reste évidemment l’éternelle question ? La société capitaliste a donc logiquement repris la main en proposant un univers marchand oùle sexe s’impose comme moteur de la consommation mais une consommation du sexe qui se replie sur l’auto-érotisme et la fantaisie sexuelle non accomplie. La conjugalité n’a pas disparu comme horizon sage même si ses règles sont moins strictes quant à la durée de l’engagement pris ce dont témoigne bien entendu la faible durée du mariage des générations du XXIe siècle. Si elle admet des ratés, le recours à une rééducation du comportement sexuel s’impose, comme Masters et Johnson l’ont si brillamment mis en lumière il y a presque 40 ans.

La génération issue de la guerre a dû faire face à l’abandon progressif de l’idéal de maîtrise de soi dans une visée de contention et de retenue, de mise à distance de la sexualité comme trace de l’animalité menaçante en chacun de nous. Ce changement est à mettre en lien avec l’affaiblissement progressif des discours sociaux de contrainte qu’ils prennent la voix de la famille, de la médecine, de la religion ou de la société civile.

L’homme du XXI e siècle est-il plus libre que celui du XX e ? On pourrait le croire en constatant l’affaiblissement des discours normatifs auxquels étaient soumis les hommes et les femmes des générations précédentes tant par l’Église que par l’État ou la médecine. Mais ces discours ont été remplacés par des phénomènes de pression au moins aussi puissants agissant sur des individus soumis à la nécessité de faire constamment des choix sans pouvoir les encadrer par les repères normatifs que lui fournissait auparavant sa communauté. Il n’est ainsi pas plus facile aujourd’hui de faire son bonheur qu’hier de faire son salut.

Le discours marchand est omniprésent. La contrainte surmoïque pousse d’autre part l’individu vers un idéal de performance de plus en plus envahissant.

Ce processus atteint forcément sa limite en particulier sur ceux qui constatent très vite qu’ils ne peuvent pas suivre, et se trouvent relégués du côté des laissés pour compte de la société, ceux que l’on appelle les exclus. Les accompagnent la cohorte de nos concitoyens frappés par un sentiment de morosité dépressive en lien avec leur incapacité à suivre ce mouvement perpétuel. Pour les soutenir dans cette spirale infernale les médicaments et les techniques comportementales lui sont abondamment proposés pour atteindre malgré tout ces objectifs. C’est de cette façon que se construit progressivement sous nos yeux l’homme comportemental. Le médecin s’avère être un acteur déterminant dans ce dispositif.

Alain Giamil8 a ainsi montré que la promotion du Viagra est intervenue au sein d’une stratégie industrielle se déployant en plusieurs temps : identification et isolement des pannes sexuelles comme symptôme pathologique, amplification du phénomène par assimilation de toutes les « pannes sexuelles » à des formes de dysfonction érectile, le tout porté par une importante campagne de presse notamment, mais pas exclusivement, en direction des médecins

L’approche n’est plus multifactorielle comme par le passé (difficultés de la rencontre avec l’autre, sentiments de culpabilité conscient ou inconscient, circonstances de la rencontre, disponibilité et interaction avec le désir du partenaire et ce qu’il en montre), elle se résume à un trouble isolé, facilement contrôlable par une prescription coûteuse sans effets secondaires donc que le médecin peut prescrire sans arrière-pensée, sans se soucier d’un éventuel effet secondaire.

Le médecin représentant du discours social ? nouveau pornographe ou professionnel à l'écoute des questions de l'adolescent ?

L’irruption de la sexualité est un traumatisme. Comme l’enfant à sa naissance, face au surgissement du monde extérieur et à l’irruption de la pesanteur sur et dans son corps, a besoin du holding maternel, d’une capacité de contenance psychique et non pas seulement physique, l’adolescent a besoin d’un adulte pour faire face au sentiment de déstabilisation qu’il ressent face au surgissement de la sexualité et du désir dans son corps et dans son psychisme.

En l’absence de ce holding écrit Winnicott « l’enfant est confronté à ce sentiment de « primitive agonies » »9. C’est bien ce retour au sentiment de « primitive agonies » qui semble envahir parfois l’adolescent confronté aux phénomènes liés au surgissement des pulsions sexuelles pubertaires.

Or si la mère du jeune enfant est parfois incapable de fournir à celui-ci ce holding nécessaire à sa bonne santé psychique, il en est souvent de même des parents des adolescents. C’est dans l’écoute attentive de l’adolescent, c’est dans une position qui s’apparente à celui que Claude Allione10 définit comme holding de holding vis-à-vis de ses parents que le médecin peut, me semble-t-il, avoir la meilleure chance de trouver la place qui lui revient dans le difficile dialogue que lui propose l’adolescent. Interrogation parfois bruyante, parfois silencieuse souvent médiatisée par la présence d’un corps en déshérence parfois jusqu’à la cachexie ou animé de perturbations somatiques diverses. Ce sera bien sûr au médecin d’y déceler une autre question, une autre demande le plus souvent muette et pourtant à lui d’abord adressée.

Laurent Le Vaguerèse

Bibliographie complémentaire :

José Morel Cinq-Mars. Quand la pudeur prend corps. Puf. 2002

Gérard Bonnet. Défi à la pudeur : quand la pornographie devient l'initiation sexuelle des jeunes. Albin Michel 2003

Partisans « sexualité et répression » N° 32/33 Octobre 1966

Partisans. Juillet Octobre 1972. « Sexualité et répression. (II) »

Mouvements N° 20 mars-avril 2002

Enfance et Psy. Numéro 31 Les Copains : les liens d'amitié entre enfants et entre adolescents Agnès Piernikarch. « Victimes de l’amitié »--

  • 2.

    L’entrée dans la sexualité. Le comportement des jeunes dans le contexte du sida » Sous la Direction de Hugues Lagrange et Brigitte Lhomond La découverte1997

  • 3.

    cf l’action du collectif « Ni putes ni soumises » qui lutte contre cette situation de violence faite aux femmes notamment dans les cités.

  • 4.

    Marie-Annick Roumeas. « À l'écoute du corps et de la parole des femmes » Yves Michel éditeur.

  • 5.

    « L’injonction à la jouissance.Histoire d’une libération entre désir et loi. Entretien avec Catherine Millot » Mouvements N° 20 Mars-Avril 2002

  • 6.

    Michel Bozon : « Sociologie de la sexualité » Sous la direction de François Singuely Paris A.Colin, 2005 127 p

  • 7.

    citée dans l’article Colette Baroux-chabanol : « éducation à la sexualité. Un délicat apprentissage »  L’école des parents. décembre 2006

  • 8.

    Cité par Michel Bozon dans son ouvrage

  • 9.

    D.Winnicott l'intégration psychique in «  De la pédiatrie à la psychanalyse » Paris , Payot, 1987, pp 33-47

  • 10.

    Claude Allione. La part du rêve dans les institutions - régulation, supervision, analyse des pratiques. Encre Marine. 2006.